结直肠癌是常见的恶性肿瘤，其在美国的发病率居恶性肿瘤的第4位，死亡率位居恶性肿瘤的第2位。据2005年统计，美国新发结直肠癌病例达146000例。在我国结直肠癌发病率居恶性肿瘤第3-5位。据预测，我国结直肠癌的发病率与死亡率在今后很长一段时期内还将呈上升趋势，因此提高结直肠癌外科治疗的疗效意义重大。
　　
　　一、直肠癌的新手术方式一
　　
　　直肠癌的局部切除(Iocal excisionLE)只适用于病灶局限于翁膜下且不合并淋巴及远处转移的T1期病变，同时没有分化差、血管神经浸润、病灶直径>3cm等高危因素。长期随访结果表明，直肠癌局部切除的复发率比我们预想的要高。有报道复发率为11％-29％，甚至高达1／3。因而对这些病例应严格筛选其适应症，并且密切随访。LE后的辅助化疗和放疗的作用尚未得到证实。此外．此还可以作为进展期直肠癌的姑息切除和W期不适合根治手术的患者的选择。经肛门内镜微创手术(transanalendoscopic micro-surgery,TEM)是指不能通过传统的经肛门切除的直肠癌可以借助器械直视下予以切除，器械是特殊设计的40mm直径、25cm长的操作镜，可以切除前壁距肛门10cm、侧壁距肛门15cm．后壁距肛门20cm以内的肿瘤。一般认为TEM适用于良性肿瘤和早期直肠癌，病例的选择标准与LE相同。
　　一旦肿瘤侵犯到肌层(T2)则应该考虑行根治性切除术，直肠癌根治术的设计应包括：①全直肠系膜切除(TME)，②自主神经保留(ANP)，③侧切缘切除边界(cir-cumferential resection margin，CRM)，④远端切除边界，⑤括约肌功能保留，⑥腹腔镜技术，⑦术后生活质量等诸项评价因素。直肠癌根治术中肠系膜下血管“高位”结扎一般是指在其从腹主动脉起始处结扎，而“低位”结扎是指在左结肠血管起始处，传统的“高位”结扎对提高患者的生存率并没有显示出优势，但使分期更为精确。
　　THE技术明显降低了直肠癌的局部复发率。目前的THE技术更强调CRM及切除远端的阴性。正如本期综述所言，CRM>1mm时只有5％的局部复发率，而CRM<1 mm的局部复发率约为20％，为了获得好的治疗效果，外科医生应尽一切努力取得CRM的阴性。而对于远端切缘的距离也基本达到共识，THE基础上的直肠癌根治术后大宗病例随访结果表明，远端切缘为1 cm的患者术后局部复发和生存率与远端切缘>1 cm的患者没有差别，因而尽管建议远端切缘为2 cm较适宜，但1 cm及以上的远端切缘距离对于肿瘤的治疗也是可以接受的。
　　腹腔镜用于治疗良性结直肠疾病近10年来已经被广泛接受，而其在结直肠癌手术中的应用尚存争议。主要问题是戳孔部位种植的发生率高和根治性清扫不足。目前一些小规模的非随机的资料显示，腹腔镜技术在结直肠癌的治疗中前景广阔。通过有经验的医师操作，腹腔镜下结直肠癌根治术与开腹的传统手术在预后方面没有差别。但其特有的创伤小、恢复快、住院时间短、视野开阔等优点是传统开腹手术不具有的。切口种植等缺点也随着经验的丰富而逐渐减少，但其目前仍受到限制，如肿瘤较大、患者肥胖等情况。未来10年，腹腔镜手术将可能被广泛用于结直肠良恶性疾病的治疗中。
　　腔内支架放置可有效改善结直肠癌致急性梗阻患者的症状，稳定病情。使患者由急性期过渡到一般情况好转后进行手术，甚至可一期吻合，减少再次手术的麻烦，尽早开始辅助治疗。对于合并严重脏器疾病而不能耐受开腹手术的患者尤为适用。由于该技术可能产生支架放置失败和穿孔等并发症，因此有作者认为该技术尚待进一步评价。
　　
　　二、结直肠癌肝转移的治疗
　　
　　过去仅有5％的肝转移病例被认为适合外科手术切除，而现在随着外科手术技术的发展，术后死亡率的下降和良好的全身治疗，这一比例已经达到近1，3(全美每年14000例)。多宗资料表明，肝转移切除后的预后也是令人鼓舞的，1年生存率达82％-93％，3年生存率达35％-73％，5年生存率在20％～40％，而未切除组5年生存率为0。
　　结直肠癌肝转移术前评估首先要排除同时有肝外转移的病例，还要评价切除病灶后保留的肝组织有多少。CT扫描(血管增强)是一个很好的选择。近年来MRl日益显示其优势，它可以显示CT未发现的一些病灶，敏感度也比CT高。PET结合CT扫描亦可以发现更多的小病灶。对于肝外的转移灶发现率较CT和MRI更高。腹腔镜探查及术中超声，对于发现更多的病灶以便制定更为有效的治疗方案均大有裨益。
　　关于结直肠癌肝转移手术，既往结直肠癌肝转移切除的禁忌症为超过4个病灶、肝外转移、肿瘤直径较大以及多肝段病灶。而现在外科切除重点关注是否可以做到RO切除，一般认为1 cm的边界是安全距离，<1 cm会导致复发率增高。随访显示，行RO切除后，超过4个转移灶的与小于4个转移灶的5年生存没有差别。目前认为只要病灶可以完整切除且保留足够的肝组织，无论病灶的数目多少都可以行外科切除：而一旦有70％以上的肝组织受累或超过6个肝段的肝脏病灶即认为是手术禁忌。而以前认为是绝对禁忌症的双叶病灶，现在也可以采取手术加射频消融(radiofrequency ablation，RFA)或冷冻的方法处理，不再被划为手术禁忌。但生存率较RO切除手术低，Abdalla等报道单纯手术组，手术加RFA组及单用RFA组4年的生存率分别为65％、36％和22％。另外为了保证RO切除可以采取RFA及冷冻的方法对切缘<1 cm的肝组织予以处理，病灶直径>5 cm也不再是手术禁忌，只要可以保证RO切除，肿瘤直径不再是决定预后的重要因素，手术后的并发症及死亡率也在逐渐降低。大宗的报道并发症发生率为22％-39％，常见的为出血、感染、胆漏、肝功能衰竭、伤口及腹腔脓肿和肺炎等，死亡率为0-7％。
　　对于术前评估不能切除的肝转移病例，可以通过新辅助治疗(neoadiuvant therapy)达到减少病灶数目，使病灶缩小的目的，从而为手术切除创造条件。Adam等报道701例不能切除的病灶通过新辅助治疗，有95例《13．5％》获得了手术切除，5年生存率为35％，与初次切除的5年生存率没有差别。其他的大宗报道亦有类似的结果，通过新辅助治疗获得手术切除的病例比例为11％-43％，5年生存率为13％-38％。新的化疗药物及化疗方案的不断发展使得术前新辅助治疗的效果不断提高，而这一点正是外科医生获得越来越多的RO切除机会的保障。
　　肝转移病灶切除后，约60％-70％的病例会复发，其中约30％局限于肝脏复发。由于肝组织在术后3-6个月可以再生，因而只要患者条件允许，可以采取再次手术切除。研究显示再次手术的并发症与死亡率和初次手术相同，总的5年生存率二者并没有差别。影响预后的因素也与初次手术相同，包括肿瘤病灶数目，最大病灶直径，阳性切缘和双叶受累。总而言之，外科手术为结直肠癌肝转移患者提供了治疗手段，也取得了令人满意的治疗效果。随着技术的发展，新的化疗药物的涌现，越来越多的肝转移患者得到了很好的治疗机会。RO切除切缘>1cm是保证患者预后的重要条件。而当手术切除困难或切缘<1 cm时，可以采取RFA或冷冻的方法辅助治疗。
　　
　　三、结直肠癌辅助化疗的发展
　　
　　从20世纪90年代开始，结直肠癌化疗经历了不断进步的过程，确立了术后辅助化疗可以提高结直肠癌的生存率这一基本概念。2006年NCCN指南明确指出：｜期结肠痛术后应进行辅助化疗，高危B期结肠癌可选择辅助化疗。并将以5-Fu为墓础的生化调节(5－Fu联合亚叶酸钙)辅助化疗的方法作为结直肠癌术后的标准化疗方案。随着新化疗药的相继问世，结直肠癌的化疗有效率明显提高，术后生存率也得到改善。FOLFOX方案已成为结直肠癌辅助化疗的金标准，受到外科医生、肿瘤学家的推崇。含有奥沙利铂、伊立替康的方案对进展期结直肠癌的明显疗效，促进了结直肠庙新辅助治疗。近两年一些靶向治疗的药物，如表皮生长因子EGFR受体拮抗剂西妥昔(CC－tuximab C-225)和血管内皮生长因子VEGF的抑制剂一贝伐单抗(bevacixumabBV)也加入这一阵营，更进一步提高了化疗的有效率，改善了晚期结直肠庙的预后。这些新的药物及方案用于新辅助治疗可以明显降低分期，使肿瘤缩小，增加了外科切除的机会。 疾病症状预防及治疗等